Reajuste por sinistralidade plano de saúde | Feldmann Advocacia

Reajuste por Sinistralidade Plano de Saúde

reajuste por sinistralidade plano de saúde

Reajuste Abusivo de Plano de Saúde

Segundo o Código do Consumidor, tem-se como abusiva qualquer conduta dos fornecedores que cause aumento dos preços de serviços e produtos sem justa causa ou que aplique fórmula ou índice divergente da determinação da lei ou do que se foi estabelecido em contrato, contido no Art. 39, X e XIII. Assim o plano de saúde tem o dever de fornecer serviços adequados, eficientes, essenciais, contínuos, seguros e transparentes aos seus consumidores, sendo expressamente vedada a cobrança indevida pelos serviços fornecidos, sob pena de reparação dos danos causados.

Existem 3 tipos de planos de saúde: o individual ou familiar, o coletivo por adesão e o coletivo empresarial.  No primeiro, existe uma relação direta entre a operadora do plano contratado e o beneficiário. Já nos outros dois tipos são contratos coletivos, onde a relação é intermediada por uma pessoa jurídica.  

Quanto aos reajustes, o contrato prevê 2 tipos possíveis: o reajuste por idade e o reajuste anual. O reajuste anual se da a cada 12 meses, a partir da data de contratação do plano. E o reajuste por faixa etária, que ocorre quando o beneficiário, devido a sua idade, passa a pertencer a uma faixa etária superior.

Atualmente a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) só tem jurisdição sobre os reajustes dos planos individuais, visando evitar o aumento abusivo. Já em relação aos planos coletivos a ANS diz que os reajustes anuais são determinados em razão das normas contratuais acertadas entre a seguradora e a pessoa jurídica contratante, devendo ser comunicadas à ANS.

Além disto, conforme parecer do TCU, juntado ao IRDR nº 0043940-25.2017.8.26.0000, às fls 1433/1486, o modelo atual de regulação da ANS é inefetivo para os reajustes dos planos coletivos. Como vemos a seguir:

99. O modelo atual de regulação dos reajustes de contraprestações de planos coletivos é inefetivo, pois consiste em mero monitoramento efetuado por meio da obrigatoriedade de que as operadoras enviem à agência comunicados informando os percentuais de reajuste praticados. Não há mecanismos para prevenção, identificação e correção de reajustes abusivos, o que gera o risco de que os consumidores contratantes de planos coletivos, em condição de vulnerabilidade, não tenham meios de se proteger.

No contrato há previsão para os reajustes anuais e apresentação da fórmula que é aplicada para o cálculo deste reajuste, entretanto, muitas vezes não há qualquer transparência quanto aos dados que são usados na fórmula e que determinam o percentual de reajuste. Além disso, há explícita transferência do risco do negócio para os consumidores, já que há previsão para o repasse da variação dos salários pagos pela seguradora (um dos dados da fórmula), o que importa concluir que nenhuma medida, de eficiência, por exemplo, será adotada pela seguradora, a fim de rever custos ou salários, pois há tranquilidade de repasse destes valores ao segurado, sem que haja nenhuma interferência da agência reguladora que simplesmente monitora as variações nos reajustes.

Temos obtido êxito em ações revisionais de reajustes de planos de saúde por diversos motivos, especialmente pela sinistralidade, que não tem nenhuma comprovação, supostos incidentes que aumentam os custos dos planos de saúdes com seus segurados.

A sinistralidade é supostamente um indicador financeiro que reflete a relação entre os sinistros pagos e o valor do prêmio. É um indicador que prova se o contrato ainda está compensando financeiramente para as partes, ou seja, se o valor pago como prêmio (mensalidade) é justo e mantém a relação contratual financeiramente equilibrada, considerando os sinistros pagos.

Porém os planos de saúde tem se valido desta cláusula totalmente genérica e ilegal para majorar absurdamente os valores das mensalidades de seus segurados, tornando inviável a permanência dos mesmos no plano.

E o pior os reajustes anuais por suposta “sinistralidade” costumam ficar na margem de de cerca de 20% anuais, muito acima de qualquer índice inflacionário. Com tal reajuste por sinistralidade, os planos de saúde majoram sistematicamente as mensalidades, tornando impossível e inviável a permanência de seus segurados/consumidores nos mesmos. Basicamente expulsam os segurados, especialmente os mais velhos.

Tal reajuste não tem nenhuma comprovação nem base legal, sendo totalmente abusivo e ilegal.

Vejamos a seguir trecho de dispositivo de sentença de processo patrocinado pela Feldmann Advocacia que afastou a aplicação do reajuste por sinistralidade/aumento por sinistralidade:

“Ante o exposto, reconheço a parcial prescrição das diferenças de mensalidades entre junho de 2014 e julho de 2015, e quanto a elas EXTINGO O FEITO com fundamento no art.487, II, do CPC; no mais, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido para afastar os reajustes por sinistralidade aplicados desde 2014 e exigidos pela ré, determinando sua exclusão sem substituição, bem como condenando-a ao reembolso dos valores comprovadamente pagos no período de vigência do reajuste afastados e respeitada a prescrição, com correção monetária desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Neste ponto, julgo extinto o processo nos termos do art. 487, I, do CPC. “

Portanto, caso seu plano de saúde esteja aplicando reajustes abusivos, ou praticando qualquer outra ilegalidade procure um advogado especialista em planos de saúde e lute pelos seus direitos.

 Artigo escrito por Guilherme Feldmann, OAB/SP 254767

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