Prática Ilegal

A relação entre operadoras e beneficiários de planos de saúde é regida por uma série de normativas que visam proteger os direitos dos consumidores. No entanto, recentemente, tem-se observado um aumento preocupante na exclusão de dependentes por parte das operadoras. Essa prática, além de questionável do ponto de vista ético, levanta sérias questões legais e coloca em risco o acesso à saúde de milhares de pessoas.

Neste artigo, iremos explorar os aspectos legais e as consequências dessa prática para os beneficiários dos planos de saúde.

A Legislação e os Direitos dos Beneficiários:

No Brasil, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece uma série de direitos e garantias aos beneficiários de planos de saúde, incluindo a manutenção dos dependentes nos contratos familiares e empresariais. De acordo com essa legislação, os planos de saúde são obrigados a oferecer cobertura para todos os dependentes previstos no contrato, sem discriminação ou exclusão injustificada.

Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta o setor e tem como objetivo proteger os direitos dos consumidores. De acordo com as normativas da ANS, as operadoras só podem excluir dependentes dos contratos familiares e empresariais em casos excepcionais e devidamente justificados, como a perda da qualidade de dependente prevista em lei ou em cláusulas contratuais específicas.

As Consequências da Exclusão de Dependentes:

A exclusão de dependentes por parte das operadoras pode ter consequências devastadoras para os beneficiários dos planos de saúde. Muitas vezes, os dependentes excluídos são cônjuges, filhos menores de idade ou idosos que dependem do plano de saúde para ter acesso a tratamentos médicos e procedimentos cirúrgicos. Sem essa cobertura, esses indivíduos ficam desamparados e sujeitos a riscos à saúde e a gastos financeiros imprevistos.

Ademais, a exclusão de dependentes pode causar transtornos emocionais e financeiros para as famílias, que se veem obrigadas a lidar com a burocracia e os custos adicionais de buscar alternativas de saúde para os seus entes queridos.

Assim como nos planos familiares, alguns casos têm sido observados em que os dependentes são injustamente excluídos dos planos de saúde empresariais. Essa exclusão pode ocorrer por uma série de razões, como mudanças nas políticas da empresa, interpretações inadequadas dos termos do contrato ou discriminação injusta.

A exclusão de dependentes de planos de saúde, seja familiar ou empresarial, representa não apenas uma violação dos direitos dos beneficiários, mas também uma prática ilegal sob diversas legislações.

A Ilegalidade da Prática e os Recursos dos Beneficiários:

É necessário destacar que a exclusão de dependentes por parte das operadoras é uma prática ilegal e passível de punição pelas autoridades competentes. Os beneficiários que se sentirem prejudicados têm o direito de denunciar essa prática à ANS e de buscar orientação jurídica para proteger seus direitos.

Além disso, é fundamental que os beneficiários estejam atentos aos seus contratos de plano de saúde e às comunicações enviadas pelas operadoras. Caso recebam alguma notificação de exclusão de dependentes, devem procurar imediatamente assistência jurídica para contestar essa decisão e garantir a manutenção da cobertura de saúde para seus familiares.

Quando um plano de saúde individual ou familiar pode ser cancelado pela operadora?

            Em resumo, um plano de saúde individual ou familiar só pode ser cancelado pela operadora em duas situações: se houver fraude por parte do usuário ou se ocorrer inadimplência superior a 60 dias nos últimos 12 meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja notificado até o quinquagésimo dia de atraso.

De acordo com as normas da ANS, o cancelamento por outros motivos é proibido.

Quando um plano de saúde empresarial pode ser cancelado pela operadora?

Os planos de saúde empresariais podem ser cancelados pela operadora em algumas situações específicas, geralmente relacionadas ao não cumprimento de obrigações contratuais por parte da empresa contratante. Alguns motivos comuns para o cancelamento incluem:

• Falta de pagamento: Se a empresa deixar de pagar as mensalidades do plano de saúde, a operadora pode cancelar o contrato após notificar a empresa sobre o atraso e conceder um prazo para regularização.

• Fraude ou falsidade nas informações fornecidas: Se a empresa fornecer informações falsas ou fraudulentas durante a contratação do plano, a operadora pode cancelar o contrato.

• Quebra de regras contratuais: Se a empresa violar os termos do contrato de plano de saúde, como utilizar o plano de forma inadequada ou não cumprir com as obrigações estabelecidas no contrato, a operadora pode cancelar o plano.

• Mudanças na legislação ou regulamentação: Em alguns casos, mudanças na legislação ou regulamentação relacionadas ao setor de saúde podem levar à rescisão do contrato por parte da operadora.

É importante ressaltar que, independentemente do motivo do cancelamento, a operadora deve comunicar a empresa contratante com antecedência sobre a intenção de cancelar o plano e oferecer um prazo para que a situação seja regularizada, caso possível.

É possível reverter uma exclusão ou cancelamento feito pela operadora de saúde?

            Sim, é possível buscar a reversão de uma exclusão ou cancelamento unilateral feito pela operadora de saúde.

            Se a operadora decidir rescindir o contrato dos dependentes, essa ação pode ser contestada na Justiça, mesmo em casos de inadimplência, desde que não haja comunicação oficial do cancelamento, conforme estabelece a ANS.

            No entanto, é importante manter em dia os pagamentos das mensalidades. Normalmente, o caminho para restabelecer o contrato é através de uma ação judicial. A jurisprudência tem sido favorável aos consumidores, considerando a rescisão unilateral ilegal e prejudicial ao direito à saúde, conforme estabelecido na Lei dos Planos de Saúde.

Cabe liminar para reverter o cancelamento do plano de saúde do dependente feito pela operadora de saúde?

Sim, pode-se solicitar uma liminar para reverter o cancelamento do plano de saúde dos dependentes, independentemente da operadora de saúde envolvida, pois, afinal, ficar desamparado é um risco significativo para o consumidor, não importando se o dependente está em tratamento médico ou não, uma vez que a falta de cobertura pode representar um perigo.

A liminar pode ser analisada rapidamente pela Justiça e, se concedida, determinará que o beneficiário dependente permaneça no contrato de plano de saúde até que haja uma decisão final sobre o assunto (conhecida como trânsito em julgado).

Liminar conquistada pelo escritório Feldmann Advocacia em favor do Dependente de Plano de Saúde

Recentemente, o escritório Feldmann Advocacia obteve uma liminar em um caso que determinou que a operadora de plano de saúde mantivesse os dependentes no plano empresarial, fundamentando que a exclusão dos dependentes se mostrava abusiva. Essa decisão destaca a importância de buscar orientação jurídica em situações em que haja discordância com as práticas da operadora de plano de saúde, especialmente quando envolvem questões de direitos dos beneficiários.

Reajuste por idade nos planos de saúde:

            Embora não haja um limite de idade para incluir dependentes, é importante entender que a idade dos beneficiários influencia no valor do plano de saúde.

            Conforme a ANS, existem faixas de idade que podem provocar alterações nos valores pagos:

• 0 a 17 anos
• 18 a 29 anos
• 30 a 39 anos
• 40 a 49 anos
• 50 a 59 anos
• 60 a 69 anos
• 70 anos ou mais

Essas faixas contribuem para o cálculo dos reajustes dos valores dos planos de saúde, tendo em vista que quanto mais avançada a idade, maior a probabilidade de necessidade de tratamentos médicos e hospitalares.

     A Lei nº 9.656/98 determina, em seu artigo 15, a possibilidade de reajuste em razão da idade do consumidor, desde que previstas no contrato as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, com exceção do reajuste a partir de 60 anos, que é vedado em razão do Estatuto do Idoso.

Conclusão:

A exclusão de dependentes por parte das operadoras é uma prática ilegal e prejudicial aos beneficiários dos planos de saúde. Essa ação viola os direitos dos consumidores e coloca em risco o acesso à saúde de milhares de pessoas. Diante dessa situação, é essencial que os beneficiários estejam cientes dos seus direitos e busquem apoio jurídico para contestar essa prática. O escritório Feldmann Advocacia possui Advogado Especialista em Plano de Saúde, atuando tanto na esfera extrajudicial, quanto na judicial. Entre em contato