O art. 421 do Código Civil estabelece que a liberdade de contratação encontra limite na função social do contrato, que, no caso dos planos de saúde, é a preservação da vida.

Assim, a relação entre segurado e a empresa de plano de saúde, por se tratar de típica relação de consumo, deve ser analisada à luz da Política Nacional das Relações de Consumo, que visa o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua saúde e a melhoria da sua qualidade de vida, conforme o art. 4º do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, a Constituição Federal, que estabelece como fundamento da República Federativa do Brasil a dignidade da pessoa humana (art. 1º, inciso III), garante a inviolabilidade do direito à vida (art. 5º, caput) e elenca a saúde como um direito social (art. 6º).

Portanto, é evidente que as partes firmam contrato de prestação de seguro de saúde que, normalmente, segundo as empresas de plano de saúde, não consta obrigação expressa de cobertura de determinada cirurgia. Assim, se o contrato é omisso, por razões óbvias, dignidade da pessoa humana e inviolabilidade do direito à vida, deve-se entender como obrigatória a cobertura dos procedimentos postulados. Afinal, é impossível que os contratos prevejam expressamente todos os tipos de intervenções jurídicas existentes.

Ademais, é imperioso destacar que, mesmo se existisse cláusula que excluísse tal cobertura, ela feriria a própria natureza do contrato, em afronta ao disposto no art. 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, assim como no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98.

Esse é o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo, vejamos:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Sentença julgou procedente a ação para reconhecer a obrigação da requerida em arcar com todos os gastos referentes ao tratamento cirúrgico de que necessitou a autora. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Súmula nº 100 do TJ/SP estabelece que a Lei nº 9.656/98 é aplicável aos contratos de plano de saúde, ainda que firmados antes de sua vigência. Existindo previsão contratual para tratamento da moléstia, a recusa em custear o necessário material fere a própria natureza do contrato, em afronta ao disposto no art. 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, assim como o disposto na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Recurso adesivo da autora. Pedido de majoração do valor fixado a título de danos morais. Valor fixado em patamar razoável em face das circunstâncias retratadas nos autos. Decisão mantida. Recursos desprovidos. Apelação nº 1071485-49.2014.8.26.0100 – 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo. Relator Des. COSTA NETTO. Julgado em 14 de março de 2017.

Plano de Saúde. Ação de cobrança. Sentença de procedência. Apelo interposto pela ré. Cláusula contratual que exclui a cobertura para procedimentos cardíacos. Negativa de cobertura para a cirurgia cardíaca recomendada pelo médico. Limitação abusiva. Aplicabilidade da Lei 9.656/98 a contratos celebrados em data anterior à sua vigência. A restrição imposta atinge o princípio da boa-fé objetiva, revelando-se abusiva e, portanto, nula nos termos do art. 51, IV e § 1º do CDC. Aplicação das Súmulas nº 100 e 102, ambas do TJSP. RECURSO NEGADO (TJSP; Apelação 1002378-31.2016.8.26.0363; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi Mirim – 1ª Vara; Data do Julgamento: 20/09/2018; Data de Registro: 20/09/2018).

Plano de Saúde. Negativa de custeio de cirurgia para colocação de marcapasso, em decorrência de “doença do nó sinusal”, sob alegação de que o plano não foi adaptado, bem como inexistência de cobertura contratual. Contrato anterior à Lei 9.656/98. Irrelevância. Súmula 100 desta Corte. Procedimento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato. Médico assistente a quem compete indicar o tratamento e analisar os materiais necessários. Proibida a exclusão de cobertura de prótese ligada ao ato cirúrgico. Art. 10, VII, Lei 9.656/98. Abusividade de cláusula que exclui a cobertura contratual. Art. 51, IV, CDC. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação (TJSP; Apelação 1004807-13.2018.8.26.0100; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 31ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2018; Data de Registro: 30/08/2018).

Neste sentido, assim decidiu o Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ART. 535, II, DO CPC. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE PRÓTESE NECESSÁRIA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM COMPENSATÓRIO. VALOR NEM ABUSIVO NEM IRRISÓRIO. REGIMENTAL NÃO PROVIDO. (…) 2. É abusiva a cláusula que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. (…) (STJ – AgRg no AREsp: 713594 DF 2015/0119153-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/06/2015, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/06/2015).

Além disso, a aplicação do princípio do “pacta sunt servanda” impõe o diálogo entre a autonomia privada, a boa-fé e a função social do contrato.

Demonstrando a tese ora defendida, em caso patrocinado pelos advogados João Paulo Leme Saud do Nascimento e Guilherme Feldmann, decidiu o Tribunal de Justiça de São Paulo:

O pedido de tutela antecipada formulado pela requerente comporta acolhimento. De acordo com os documentos coligidos aos autos com a inicial, a autora possui grande limitação funcional em ombro direito, perda de força, lesões parciais e delaminação do supraespinhal, lesões do bíceps e artrose acromioclavicular, sendo que já realizou tratamento medicamentoso sem melhora, razão pela qual foi indicado pelo médico responsável pelo seu tratamento os seguintes procedimentos cirúrgicos: ruptura do manguito rotador – procedimento videoartroscópico de ombro; acromioplastia – procedimento videoartroscópico de ombro; e tenotomia da porção longa do bíceps – procedimento videoartroscópico. Diante disso, solicitou autorização do réu para a realização dos procedimentos, entretanto, os mesmos foram negados sob a alegação de que o contrato pelo qual o beneficiário está vinculado foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, não estando submetidos às coberturas assistenciais por ela garantidas. Em exame perfunctório, entendo presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência reclamada. O perigo de dano ou de difícil reparação encontra-se evidenciado pelo diagnóstico já realizado (folhas 34), onde se constatou que a requerente necessita do tratamento cirúrgico prescrito, sob pena de agravamento de seu estado clínico. A probabilidade do direito da requerente também se faz presente, uma vez que, de acordo com os documentos juntados aos autos, os procedimentos são indispensáveis para a preservação da saúde da autora. No presente caso, os procedimentos cirúrgicos foram recomendados pelo médico de confiança da autora, não havendo indícios de se tratar de procedimentos experimentais ou de caráter estético. Assim, pelos motivos acima alinhavados, defiro a tutela de urgência pleiteada para determinar que a ré autorize e custeie os seguintes procedimentos a serem realizados na autora: a) ruptura do manguito rotador – procedimento videoartroscópico de ombro; b) acromioplastia – procedimento videoartroscópico de ombro; c) tenotomia da porção longa do bíceps – procedimento videoartroscópico, tudo no prazo de 10 dias, sob pena de incidência de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 40.000,00, independentemente da adoção de outras providências necessárias para o cumprimento da medida de urgência deferida. Processo 110260-91.2018.8.26.0066 – Juiz Dr. Cláudio Bárbaro Vita – Publicado em 05/12/2018

Portanto, caso seu plano de saúde negue cobertura de alguma cirurgia, procure um advogado e lute pelos seus direitos.