Como Garantir seu Direito à Internação Domiciliar

A internação domiciliar, popularmente conhecida como home care, representa uma modalidade de assistência à saúde fundamental para muitos pacientes que, embora necessitando de cuidados contínuos e especializados, podem recebê-los no conforto e segurança de seus lares. Este tipo de atendimento não apenas humaniza o tratamento, mas também pode contribuir para uma recuperação mais rápida e eficaz, além de otimizar os recursos do sistema de saúde. Contudo, é comum que pacientes e suas famílias se deparem com a negativa de cobertura do home care por parte dos planos de saúde, gerando angústia e incerteza em momentos já delicados. Este artigo, elaborado pela Feldmann Advocacia, tem como objetivo esclarecer seus direitos relacionados à cobertura da internação domiciliar, detalhando o que diz a legislação brasileira, as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o entendimento consolidado da Justiça, para que você possa buscar a garantia desse direito essencial.

O que é Home Care e Quando é Indicado?

Para compreendermos a obrigatoriedade de cobertura, é crucial definir o que se entende por home care. A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução Normativa nº 465/2021, em seu Artigo 4º, estabelece definições importantes. Distingue-se a “atenção domiciliar”, um termo mais genérico que abrange ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas no domicílio, da “internação domiciliar”. Esta última é caracterizada como um “conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada”.

A indicação para o home care ocorre em diversas situações clínicas, sempre baseada na avaliação e prescrição do médico assistente. Entre os cenários mais comuns estão a desospitalização de pacientes que ainda demandam cuidados complexos, o acompanhamento de portadores de doenças crônicas que necessitam de monitoramento contínuo, a oferta de cuidados paliativos para pacientes em fases avançadas de enfermidades, e processos de reabilitação que podem ser mais efetivos no ambiente domiciliar. Uma indicação médica detalhada, justificando a necessidade da internação domiciliar em substituição ou continuidade à internação hospitalar, é um documento crucial para pleitear a cobertura junto ao plano de saúde.

Planos de Saúde são Obrigados a Cobrir o Home Care? A Visão da Lei e da Justiça

A questão central para muitos beneficiários é: o plano de saúde tem a obrigação legal de cobrir o home care? A resposta, na maioria dos casos em que há indicação médica e a internação domiciliar substitui ou continua uma internação hospitalar, é sim. Vejamos os fundamentos legais e jurisprudenciais que sustentam essa afirmação.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e a Cobertura Hospitalar

A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, é o marco regulatório do setor. Em seus Artigos 10 e 12, a lei estabelece o plano-referência de assistência à saúde e as exigências mínimas de cobertura conforme a segmentação do plano. Para os planos com cobertura hospitalar, é obrigatória a cobertura de internações hospitalares, incluindo despesas com honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, alimentação, exames, medicamentos, materiais utilizados, e internação em UTI, sem limitação de prazo, valor máximo ou quantidade, a critério do médico assistente.

Embora a lei não mencione explicitamente o termo “home care”, o entendimento jurídico consolidado é que, se a internação domiciliar é indicada pelo médico como uma substituição mais adequada ou uma continuação necessária da internação hospitalar, ela herda a obrigatoriedade de cobertura. Negar o home care, nessas circunstâncias, equivaleria a negar a própria internação, que é de cobertura obrigatória.

O que Diz a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta o setor e edita normas que detalham as obrigações das operadoras. A Resolução Normativa nº 465/2021 atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória. Embora o home care não esteja listado como um procedimento específico no Rol da mesma forma que uma cirurgia, por exemplo, isso não significa que sua cobertura possa ser automaticamente negada.

A discussão sobre a taxatividade do Rol da ANS é frequente. No entanto, para o caso do home care, a jurisprudência tem se posicionado no sentido de que, havendo indicação médica para a internação domiciliar como alternativa à hospitalar, a cobertura se impõe, mesmo que não haja previsão contratual expressa ou detalhamento no Rol. O próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ), em suas decisões, faz referência ao Artigo 13 da RN 465/2021, que, segundo o tribunal, estabelece que a operadora de saúde que ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar deverá obedecer às exigências normativas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e da Lei nº 9.656/98, no que se aplica à internação hospitalar. Isso reforça que o home care, quando substitutivo, deve seguir os mesmos parâmetros de cobertura da internação convencional.

Entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre Home Care

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), corte máxima para a interpretação da legislação federal infraconstitucional, possui jurisprudência pacificada sobre o tema. Em diversos julgados, como o REsp 2.017.759, o STJ tem reiteradamente decidido que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, quando há expressa indicação do médico assistente. Considera-se que tal exclusão ou limitação contratual coloca o consumidor em desvantagem exagerada, sendo incompatível com a boa-fé e a equidade, além de restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, qual seja, a preservação da saúde e da vida.

Mais do que isso, o STJ entende que a cobertura da internação domiciliar deve ser integral, abrangendo não apenas a estrutura básica, mas também todos os insumos, medicamentos (mesmo os de alto custo, se necessários e prescritos), equipamentos e a equipe multidisciplinar indispensável ao tratamento do paciente, nos mesmos moldes do que seria oferecido em ambiente hospitalar. A limitação do custeio ao valor da diária hospitalar, embora possa ser considerada, não pode servir de pretexto para negar o tratamento ou fornecer um serviço inadequado ou incompleto.

Quais Serviços e Insumos Devem ser Cobertos no Home Care?

Quando a internação domiciliar é deferida, seja administrativamente ou por via judicial, a cobertura deve ser ampla e suficiente para atender às necessidades do paciente, conforme a prescrição médica. Isso inclui, geralmente:

• Equipe Multidisciplinar: Profissionais como médicos, enfermeiros (em regime de 24 horas, se necessário), técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, entre outros, conforme a complexidade do caso.
• Medicamentos: Todos os medicamentos prescritos pelo médico assistente, incluindo aqueles de uso contínuo, de alto custo, ou administrados por via endovenosa, que seriam fornecidos durante uma internação hospitalar.
• Materiais: Itens de uso diário e específico, como fraldas geriátricas (se a necessidade decorrer da condição clínica que justifica o home care), materiais para curativos, sondas de alimentação ou vesicais, equipos, seringas, luvas, entre outros.
• Equipamentos: Aluguel ou fornecimento de equipamentos necessários ao suporte vital ou à recuperação do paciente, como cama hospitalar, cadeira de rodas, cadeira de banho, cilindros de oxigênio, concentrador de oxigênio, BIPAP/CPAP, aspirador de secreções, bomba de infusão, monitor multiparamétrico, etc.
• Exames e Procedimentos: Cobertura para exames laboratoriais, coleta de material biológico, e outros procedimentos que possam ser realizados no domicílio e sejam necessários ao acompanhamento do paciente.
• Nutrição: Dietas enterais ou parenterais, se indicadas.

É importante ressaltar que a decisão do STJ (REsp 2.017.759) estabelece que os planos de saúde devem custear os insumos indispensáveis ao tratamento na modalidade home care, conforme a prescrição médica. A limitação do valor do atendimento domiciliar ao custo diário em hospital não pode comprometer a qualidade e a integralidade da assistência devida.

Negativa de Cobertura de Home Care: O que Fazer?

Apesar da clareza da legislação e da jurisprudência, as negativas de cobertura para home care ainda são uma realidade. As operadoras de planos de saúde frequentemente utilizam justificativas como a ausência de previsão contratual, a alegação de que o procedimento não consta no Rol da ANS, ou que o quadro do paciente não se enquadra nos critérios internos da operadora. Muitas dessas negativas são consideradas abusivas pelo Poder Judiciário.

Se você receber uma negativa de cobertura para o home care, siga os seguintes passos:

1. Solicite a Negativa por Escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa formalizada, com a justificativa clara e detalhada para a recusa. Esse documento é essencial.
2. Reúna Toda a Documentação Médica: Tenha em mãos todos os laudos, relatórios médicos detalhados que justifiquem a necessidade da internação domiciliar (indicando que substitui ou dá continuidade à internação hospitalar, os riscos da permanência em hospital, os benefícios do tratamento em casa), exames e prescrições.
3. Busque Orientação Jurídica Especializada: Um advogado com experiência em direito da saúde e planos de saúde poderá analisar seu caso, verificar a abusividade da negativa e orientar sobre as melhores medidas a serem tomadas.

Em muitos casos, é possível ingressar com uma ação judicial pleiteando a cobertura do home care, inclusive com um pedido de tutela de urgência (liminar), para que o tratamento seja iniciado ou mantido imediatamente, dada a urgência da situação e o risco à saúde do paciente. Nesses casos, contar com um advogado especialista em plano de saúde da Feldmann Advocacia é crucial para agilizar o processo e defender seus direitos de forma eficaz.

Como a Feldmann Advocacia Pode Ajudar a Garantir seu Direito ao Home Care

A Feldmann Advocacia possui uma equipe de advogados altamente qualificada e com vasta experiência em casos envolvendo direito médico e planos de saúde, incluindo a luta pela garantia da cobertura de internação domiciliar (home care). Compreendemos a urgência e a sensibilidade dessas situações e atuamos com dedicação para assegurar que os direitos de nossos clientes sejam respeitados.

Nossa atuação envolve uma análise minuciosa da documentação médica e do contrato do plano de saúde, a tentativa de resolução administrativa junto à operadora e, quando necessário, o ingresso com as medidas judiciais cabíveis, buscando liminares para o início imediato do tratamento. Temos um histórico de sucesso em casos semelhantes, revertendo negativas abusivas e garantindo aos pacientes o acesso ao tratamento domiciliar de que necessitam.

Se você ou um familiar teve o home care negado pelo plano de saúde, entre em contato conosco. A Feldmann Advocacia está pronta para lutar pelo seu direito à saúde e à dignidade. Saiba mais sobre nossa atuação como advogado especialista em plano de saúde e agende uma consulta para avaliarmos seu caso.

Conclusão

A internação domiciliar (home care), quando clinicamente indicada como substituta ou continuação da internação hospitalar, é um direito do paciente e uma obrigação do plano de saúde. A legislação brasileira e a jurisprudência dos nossos tribunais, especialmente do STJ, são claras ao proteger o beneficiário contra negativas abusivas.

É fundamental que o paciente e sua família estejam cientes de seus direitos e não aceitem passivamente uma recusa de cobertura que possa comprometer a saúde e o bem-estar. A indicação médica soberana, aliada ao conhecimento dos seus direitos, são ferramentas poderosas. Em caso de dificuldades, não hesite em buscar auxílio jurídico especializado. A Feldmann Advocacia está à disposição para oferecer o suporte necessário na busca pela garantia do seu direito à saúde.

Lista de Referências:

• Brasil. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm
• Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Resolução Normativa – RN Nº 465 de 24 de fevereiro de 2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=NDAzMw==
• Superior Tribunal de Justiça (STJ). Recurso Especial nº 2.017.759 – MS (2022/0233979-5). Relatora: Ministra Nancy Andrighi. Julgado em 14/03/2023. Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2023/15032023-Plano-de-saude-deve-custear-insumos-indispensaveis-na-internacao-domiciliar.asp